肺结核的中医诊治

　　随着耐多药以及广泛耐药结核病的出现和发展，导致全球结核病疫情呈回升态势。耐药结核病在临床治疗中应用药物种类更多、疗程更长，疗效不佳的同时药物毒副作用明显增加，患者依从性差，病情缠绵难愈。针对当前耐药结核病的治疗，中医中药的特点和优势逐渐得到重视，国家在十二五、十三五传染病重大专项等科研项目也将中医药治疗肺结核病纳入其中。

　　肺结核病的中医病因病机

　　本病中医称为“肺痨”，是具有传染性的慢性虚弱疾病，主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为其特征。对本病的记载最早见于《内经》，在《肘后方》、《备急千金要方》、《仁斋直指方》等中医典籍中对本病的病原、发病过程、症候特点有详细记载，《医学正传》明确杀虫补虚两大治疗原则。

　　病理性质方面，本病基本以阴虚为主，并常导致气阴两虚，甚则阴损及阳而见阴阳俱损。病初期肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，表现以肺阴亏损之侯为主，随着病情发展，肺肾同病，兼及心肝，导致气阴两伤，后期出现肺脾肾三脏交亏、阴阳两虚的严重局面。

　　传统中医对肺结核的诊断主要根据临床症状和病史病程，故无法做到早期诊断，在一定程度限制了对肺结核病的早期治疗，也影响临了床疗效。随着现代医疗诊断技术的发展，肺结核的早期诊断率逐渐提高，中医对肺痨的认识不应只局限于虚劳范畴，早期诊断患者如果正气未伤邪气强盛，此时正邪相争，机体反应强烈，更多表现为实证，甚至邪气不强正气不虚，可无明显临床症状，中医辨证呈无典型证候，因此更多的实证和无典型证候的“肺痨”患者将是今后中医治疗的重要群体。

　　肺结病中医治疗现状

　　虽然中医治疗肺结核有着丰富的临床实践，有着肯定的临床疗效，但是我国对肺结核的治疗，仍然是以抗结核化疗药物为主，中医大多数情况下作为一种辅助治疗手段。

　　目前中医治疗肺结核主要体现在三个方面：一是整体的针对肺结核的治疗，包括调节机体免疫、改善消除病灶等，主要是配合西药化疗方案提高疗效、缩短疗程；二是针对结核病化疗过程当中出现的毒副反应进行治疗，包括骨髓抑制，消化道反应，肝肾功能异常等；三是改善抗结核化疗中出现的并发症和顽固的结核中毒症状。中医治疗肺结核的方法以中药复方内服为主，总体是在中医辨证基础上，选择已有经典处方加减或自拟新处方，而采用针灸、外治等其他治疗的临床报道较少。

　　中医治疗的困境和发展方向

　　一、抗结核化疗药物有着强大的杀菌抑菌作用，但由于耐多药甚至广泛耐药结核病的出现，且新药研发相对滞后，虽然临床采用更多药物联合应用、增加疗程来对应，却带来毒副作用的明显增加，疗效却仍不理想。目前研究显示中西药的联合应用能够提高疗效，并显著降低西药的毒副作用、调节机体免疫能力。是今后我国治疗耐药结核的方向之一。

　　二、伴随着我国人口老龄化的发展，老年结核病患者呈逐年上升趋势，此类患者往往合并多种慢性基础性疾病，持续服用多种药物，一般情况差，脏腑功能不足，病情复杂多变，抗结核治疗受到多种限制。中医药治疗的加入可以充分利用中医特长改善患者体质、稳定基础性疾病、改善临床症状、扩大西药抗结核治疗的使用窗口，从而提高老年结核病患者的治愈率。

　　三、传统中医受限于科技水平及诊断条件，对肺结核的诊疗阐述往往局限于重症患者，将肺结核诊断成为“痨病”就可见一斑，虽有扶正杀虫的治则指导，但总体临床疗效不佳（相对于肺结核标准化疗），导致在当前结核病防控中处于辅助地位，但这并不代表中医药对肺结核治疗的真实疗效（其实针对这一重症群体西医治疗难度也很大，即使治愈也很难恢复肺功能）。现代医学对结核病的早期诊断提供了支持，针对这类患者的中医治疗阐述分散在历代医学典籍的咳嗽、咳血、哮喘、胸痛、盗汗等的病症当中，疗效难以归纳总结。由于医学伦理的制约，目前中、西医治疗肺结核对比研究难以大规模开展，而多限于中医药辅助西医治疗的相关研究，导致中医治疗肺结核缺乏大数据支持，这也是中医相关研究的难点。

　　四、中医治疗的精髓在于治疗的个体化，强调精准的辨证和合理的组方用药，中药汤剂最能体现这一原则，但是传统中药汤剂的煎服不便，口感差，严重影响了中药治疗可选性和依从性。针对肺结核病常见辨证的中成药研究和临床应用是推广中西医结合治疗的有效途径，既能够保证治疗的个体化又能提高中药治疗的便利性。

　　目前出具肺结核患者化疗方案的西医医师大多中医理论基础薄弱，对患者进行准确的中医辨证比较困难，从而影响到抗结核中成药选择的合理性，疗效亦会相应下降。虽然患者可以采用中西医同时就诊，但两线就医不但增加患者经济负担，还会使患者依从性下降。今后随着中西医结合治疗的广泛开展，针对西医医师的中医理论培训和继续教育也是治疗肺结核的重要环节。

　　另外在大数据支持下的精准医疗作为下一代诊疗技术，将现代技术与我国优秀的传统经验整合在一起，大大减小临床实践的不确定性，他与中医的个体化治疗有着天然的一致性。随着现代技术与传统中医结合研究的逐步深入，希望未来以中医药为基础的精准医疗将是结核病防控的重要组成部分。

　　面对我国肺结核治疗中老龄化、耐多药、新药开发缓慢等困难，对中医中药的进一步研究和利用不仅有重要理论价值，而且对提高结核病治愈率，控制结核病疫情更有重要的现实意义。